❝ Лечение асцита при циррозе печени ❞

Основу лечения асцита (табл. 1) составляет соблюдение постельного режима и диеты. Поскольку у больных с синдромом портальной гипертензии (СПГ), в рамках которой и формируется асцит, отмечается выраженная активация ренинангиотензиновой системы и симпатической нервной системы со снижением эффективного почечного кровотока и задержкой натрия и воды, то принципиальной представляется рекомендация соблюдения строгого постельного режима, тем более что доказано: физическая активность при асците усугубляет снижение почечной функции. Вторым шагом в лечении больных с СПГ являются бессолевая диета и коррекция водного баланса, поскольку баланс натрия и воды в организме поддерживается почками, а в условиях неадекватной их функции регуляция может осуществляться с помощью контроля поступления соли и воды в организм. У больных с минимальным и умеренным асцитом необходимо ограничить прием поваренной соли до 1—1,5 г/сут, при напряженном асците — до 0,5—1 г/сут, а также потребление жидкости до 1,5 л/сут. Диетические рекомендации при асците представлены в табл. 2, Основу фармакологического лечения асцита (см. табл. 1) составляют диуретические препараты. Назначают верошпирон в возрастающих дозах (от 50 до 400 мг/сут), который конкурирует с альдостероном за связывание с минералокортикоидным рецептором в эпителии собирательных трубочек, Антагонистам альдостерона присуще медленно нарастающее действие (2—4 дня) с длительным эффектом даже после отмены (48—72 ч), При малой эффективности монотерапии верошпироном могут быть добавлены натрийуретики (фуросемид — 20—160 мг/сут, урегит — 50—100 мг/сут), ингибирующий Na-1-K-^-CI" —переносчик в эпителии петли Генле, характеризующиеся быстрым (0,5—1 ч), но коротким (4—8 ч) действием. Критерием эффективности проводимой терапии служит положительный водный баланс, составляющий 200—400 мл/сут при малом объеме асцита и 500—800 мл/сут — при отечно-асцитическом синдроме, Диуретическую терапию, особенно при присоединении петлевых диуретиков, необходимо проводить под тщательным контролем электролитного состава сыворотки крови (табл. 3) и мочи (табл. 4). Положительный водный баланс, превышающий 1000 мл/сут (форсированный диурез), сопровождается риском возникновения электролитных нарушений (гипонатриемии, гипо- или гиперкалиемии) с развитием мышечной слабости, судорог, а нередко и провоцированием или усугублением проявлений печеночной энцефалопатии и гепаторенального синдрома (контроль уровня креатинина).

При купировании асцита целесообразно продолжить гипонатриевую диету и диуретическую терапию минимально поддерживающими дозами верошпирона, однако нередко при длительном его приеме развивается болезненная гинекомастия. В такой ситуации альтернативой верошпирону может быть амилорид При неэффективности комбинированной терапии и /больных с напряженным асцитом методом выбора становится депривация (ограничение приема жидкости до 0,8—1,2 л/сут, особенно при наличии гипонатриемии) в сочетании с дозированным парацентезом с удалением 4—6 л асцитической жидкости и обязательным внутривенным введением плазмозаменителей (раствор альбумина из расчета 6—8 г на 1 л удаленного асцита) для предотвращения значимых циркуляторных нарушений, ведущих к усугублению или развитию пече-

ночной энцефалопатии и(или) гепаторенального синдрома.

При неудаче данной терапии и сохранении гипонатриемии можно попытаться использовать ультрафильтрацию.

При рефракторном асците (диуретико-резистентном) до последнего времени широко использовалось наложение перитонеовенозных шунтов LeVeen или Denver, позволяющих контролировать накопление асцита в брюшной полости, однако при этом возникали серьезные осложнения (окклюзия шунта, тромбоз полых вен, перитонеальный фиброз, сепсис, ДВС-синдром, отек легких).

В настоящее время для лечения рефракторного асцита все шире используется трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (ТВПШ), позволяющий контролировать сброс по ... читать далее




[стр.1] ѕерейти на стр.2