❝ ???? ?????????? ???????????? ? ??????? ?????? ?????????? ????????? ??? ??????? ???????? ST ❞

В потогенезе многих сердечно-сосудистых заболеваний важную роль играет склонность к гиперкоагуляции, повышенному тромбообразованию. Тромбы, обнаруживаемые в коронарных артериях при развитии острых коронарных синдромов (ОКС) без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия — НС, не Q-инфаркт миокарда — НбИМ), состоят в основном из тромбоцитов, в небольшом количестве содержат эритроциты, фибрин. Разрыв атеросклеротической бляшки ведет к образованию тромбоцитарного тромба, что может вызвать окклюзию артерии. Следовательно, патогенетически обоснованной является антитромбоцитарная терапия.

Антитромбоциторные препараты подавляют агрегацию тромбоцитов. Наиболее часто при сердечно-сосудистых заболеваниях применяют аспирин, необратимо блокирующий активность циклооксигеназы тромбоцитов, что приводит к подавлению синтеза индукторов агрегации тромбоцитов — простагландинов G^ и Но, тромбоксана А^ в течение всего периода жизни клетки (7—10 дней). Профилактическое действие аспирина при коронарной болезни сердца, его влияние на течение и исход НС, ИМ были доказаны в ряде международных исследований (3). Установлено, что аспирин в дозах 30— 325 мг и 900—1500 мг уменьшает общую и сердечную смертность, частоту ИМ на 28 и 21%, соответственно, а в дозе менее 160мг—на 26% (4).

Клопидогрель — ингибитор АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, тормозит выброс биологически активных веществ, способствующих их агрегации, улучшает деформируемость эритроцитов, вязкость крови. Препарат изменяет свойства мембран тромбоцитов посредством подавления активации и уменьшения количества гликопротеидных комплексов llb/lllo, необходимых для связывания с фибриногеном (3). Самое значительное исследование эффективности клопидогреля — CAPRIE (1996). Его целью было сравнение риска развития ИМ и ишемического инсульта или сосудистой смерти у больных, перенесших ИМ и получавших 75 мг клопидогреля и 325 мг аспирина в сутки. Результаты исследования свидетельствуют о том, что клопидогрель эффективнее (на 8,7%; р=0,043) аспирина предупреждал развитие указанных неблагоприятных исходов (1, 5, 6).

В исследовании CURE участвовали 12 562 больных НС: 6303 получали аспирин (75—325 мг/сут), 6259 — комбинацию клопидогреля (75 мг/сут после нагрузочной дозы 300 мг) с аспирином. Сопутствующей терапией были гепарин, низкомолекулярный гепарин, р-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), липидснижающие средства. У 75% больных диагностирована НС с развитием ангинозного приступа в течение 24 ч, сопровождавшаяся изменениями на ЭКГ в 93% случаев и повышением уровня тропонинов Т/1 в 2 раза в 25%. Комбинированными первичными конечными точками исследования были: сердечно-сосудистая смерть + ИМ + инсульт. Преимущество комбинированной терапии было отмечено уже через сутки — относительное снижение числа «нежелательных событий» (в основном ИМ) составило 20%. В течение года это преимущество сохранялось: у получавших аспирин и клопидогрель + аспирин частота «комбинированных первичных конечных точек» составила соответственно 11,47 и 9,28% (р<0,00005), частота ИМ — 6,68 и 5,19% (р<0,001), частота инсульта — 1,4 и 1,2%. Эпизоды ишемии миокарда (рефрактерноя ишемия в период госпитализации и после выписки, требующая повторной госпитализации, необходимость оперативного вмешательства) также возникали значительно реже у получавших комбинированную терапию. Однако у этих больных чаще наблюдались кровотечения —на 34 и 22% по сравнению с теми, кто получал аспирин.

Таким образом, очевиден стабильный положительный эффект клопидогреля в комплексной терапии ОКС (2), так как он снижает частоту ИМ.

Мы изучали влияния клопидогреля в составе комплексной терапии на течение ОКС без подъема сегмента ST, его исход, основные параметры центральной гемодинамики, а также функциональное состояние тромбоцитов, реологию крови и капиллярный кровоток, В исследование было включено 120 боль ... читать далее