❝ ????? ?????????????????? ??????? ??????? ??????? ?????? ????????????, ??????????? ??????? ?????????? ❞

Гнойный холангит (ГХ) - одно из наиболее частых и тяжелых осложнений доброкачественных и злокачественных заболеваний желчных путей, вызванных нарушением их проходимости Это заболевание наблюдается у 17-83% больных холедохолитиазом, стенозом Фатерова соска, внутренними желчными свищами [4,8,24]. У больных с посттравматическими стриктурами желчных протоков и с Рубцовыми сужениями желчеотводящих анастомозов холангит выявляется более чем в 85% случаев [б]. Летальность, по данным различных авторов, по-прежнему остается высокой, достигая 30% [1,3,14]. У стариков, отягощенных серьезными сопутствующими заболеваниями, острый холецистит, осложненный гнойным холангитом, представляет наиболее сложную проблему диагностики и лечения [7,17]. При этом холедохолитиаз в сочетании со стенозом терминального отдела холедоха вызывает наиболее тяжелое нарушение пассажа желчи и является наиболее частой причиной гнойного холангита. Совершенствование методов диагностики и лечения острого холецистита, осложненного гнойным холангитом, в зависимости от степени нарушения проходимости желчных путей и тяжести эндогенной интоксикации имеет большое практическое значение [11,12,20].

Клиника и диагностика В клинике общей хирургии ММА имени И.М. Сеченова за последние 12 лет прооперировано 320 больных с острым холециститом, осложненным механической желтухой и гнойным холангитом, что составило 32% от всех больных острым калькулезным холециститом. На лечении находились преимущественно больные пожилого и старческого возраста, пациенты старше 60 лет составили 65% (женщины - 78%, мужчины - 22%).

Длительность заболевания органов желчевыводящей системы у большинства пациентов (70%) составила 5 лет Патологические изменения внепеченочных желчных протоков, вызвавшие гнойный холангит, представлены в таблице 1.

Основной причиной гнойного холангита является холедохолитиаз, установленный у 89,7% больных. Сочетание гнойного холангита с деструктивным холециститом выявлено в 37% случаев (табл. 2). Острый деструктивный холецистит осложнился перитонитом у 19% больных. Для острого ГХ характерны ознобы, внезапный подъем температуры тела до 38-40° с быстрым снижением. Проливной пот наблюдался только у 1/3 пациентов. У 62% больных ознобы сопровождались появлением желтухи в первые сутки заболевания. Наиболее частыми клиническими симптомами являлись боль, желтуха, лихорадка, что подтверждается другими исследованиями. Классические триада Шарко и пентада Рейнольдса встречались сравнительно нечасто (в 30% и 7% случаев). Таким образом, не было выявлено абсолютных достоверных клинических признаков, позволяющих отличить ГХ от острого холецистита. Поэтому в диагностике этого тяжелого заболевания мы отдавали предпочтение высокоинформативным инструментальным методам исследования, таким как эхография (ЭГ), эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография (ЭРПХГ), чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ).Для диагностики желчной гипертензии, выявления причины механической желтухи при холангите большое значение имела ультрасонография печени, желчного пузыря и желчных протоков, с которой начинали обследование и выполняли в 1-е сутки госпитализации. Точность диагностики острого калькулезного холецистита составила 90%, острого деструктивного - 99%. Патологические изменения печени выявлены у 82% больных, камни желчного пузыря - у 95,6% пациентов, камни холедоха - у 50%. Однако у 80% больных регистрировались увеличение диаметра холедоха и другие косвенные признаки обструкции желчных путей и холангита (утолщение, неровность контура стенок холедоха, неоднородные гиперэхогенные включения). В 98% случаев удалось отличить механическую желтуху от паренхиматозной, в 97,6% - установить приблизительный уровень обтурации. Результаты эхографии определяли дальнейшую диагностическую программу и лечебную тактику, показания к инвазивным методам прямого контрастирования желчных путей: ЭРПХГ и ЧЧХГ. Наиболее информативным методом исследования ... читать далее